Grupo Benner aposta em soluções tecnológicas que reduzem o número de fraudes no setor de saúde

Salvador, 11/09/2023 – Com o objetivo de contribuir para a redução do número de fraudes no setor de saúde, o Grupo Benner, fornecedor brasileiro de soluções em software e serviços que transforma os processos das empresas em resultados, vem apostando em soluções que corroboram para esta atenuação.

Segundo pesquisa inédita do Instituto de Estudos da Saúde Complementar da consultoria PwC Brasil (IESS), anualmente, são estimados em 20 bilhões os gastos com fraudes na área da saúde privada. Entre os principais fatores que contribuem para este alto valor estão a fraude ideológica e a solicitação de reembolso, que ocorrem por parte do beneficiário, e as simulação de vendas, por meio do prestador.

De acordo com o Head de Produto e Mercado de Saúde do Grupo Benner, Rodrigo Garcia, os prejuízos consequentes destas fraudes vão além do âmbito financeiro. “Existem consequências adicionais para além do aspecto econômico. Essa situação compromete substancialmente a capacidade da operadora em fornecer assistência adequada, resultando em prejuízos diretos para a qualidade dos serviços de saúde e impede, consequentemente, a prestação de cuidados adequados ao paciente, afetando o sistema como um todo”, explica.

Desta forma, para ampliar a seguridade no setor e reduzir o volume de fraudes, a Benner conta com duas soluções de destaque. A primeira delas é o Benner Conecta, uma plataforma de conectividade em cloud, que integra a base de dados de beneficiários e prestadores, possibilitando maior segurança no processo de solicitação de autorização e envio de faturamento.

A segurança oferecida pelo Benner Conecta é reforçada, ainda, pela biometria facial no processo de elegibilidade e pela agilidade e flexibilidade na parametrização de regras. Ainda sobre a biometria facial, ela se apresenta como uma aliada no combate à fraude por estar atrelada também ao procedimento de saúde, garantindo que um prestador cobre apenas os procedimentos efetivamente realizados. Além disso, o Conecta, por ser uma solução no conceito de microsserviços, pode ser integrada a qualquer sistema do mercado, o que contribui para o elevado volume de utilização, atendendo mais de 100 mil prestadores de serviços na Saúde Suplementar.

Garcia explica que a solução é capaz de identificar múltiplos pedidos de exame, o que coíbe a falsa produção. “Caso um hospital solicite um exame específico e, posteriormente, outro hospital faça a mesma solicitação em um curto intervalo de tempo, o sistema pode gerar um alerta em resposta”, relata.

Além do Benner Conecta, o Grupo conta com o “Aplicativo Mobile”, plataforma completa de atendimento e relacionamento especializada em saúde, que ajuda a aproximar as operadoras de seus beneficiários. O Mobile conta com mais de 25 funcionalidades nativas, entre elas as solicitações de livre escolha e reembolso, com a funcionalidade de check-in, para prevenção de fraude no momento da solicitação. Além disto, oferece a geração de carteirinha virtual do beneficiário, que evita cartões impressos e corrobora para a digitalização de todo o processo.

Segundo Garcia, a funcionalidade inviabiliza parte das fraudes ao assegurar a presença do beneficiário na clínica, consultório ou hospital. “O aplicativo Mobile a realização de fraudes de reembolso, pois requer o processo de check-in presencial. Você precisa estar fisicamente no local e, no mesmo dia, realizar o cadastro antecipado do reembolso. Ou seja, ao chegar no consultório para uma consulta, é necessário inserir o localizador no aplicativo, com isto, possibilitará o envio instantâneo dessa informação para o aplicativo, servindo como comprovante de presença”, comenta.

Além destas duas soluções, a Benner oferece ainda o Data Analytics, responsável por realizar uma análise de comportamento de consumo da carteira do beneficiário e mapear comportamentos suspeitos. Entre os dados analisados pela ferramenta está o comparativo de localização do usuário e do prestador, os usuários com maior volume de reembolso, redes com maior incidência, usuários com maior índice de fraude, além de cruzamento do CID entre Rede e Reembolso.

Garcia comenta que a tecnologia tem um potencial muito grande para contribuir para a redução das fraudes no sistema de saúde. “A chave para reduzir o volume de fraudes e maximizar os resultados do setor de saúde está na tecnologia. Com soluções adequadas é possível evitar desperdícios, reduzir custos e garantir um atendimento eficiente e de qualidade ao paciente”, finaliza.